ЗАЯВЛЕНИЕ о приёме на подготовку лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребёнка, оставшегося без попечения родителей

Приложение №4

к Положению об отделении психолого-

педагогической помощи семье и детям  

                                                                        Директору бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Комплексный центр социального обслуживания населения «Забота» Л. Я. Ким

ЗАЯВЛЕНИЕ

 о приёме на подготовку лиц,

желающих принять на  воспитание в свою семью ребёнка,

оставшегося без попечения родителей

Я^{,__________________________________________________________________________________________________________}

^{(фамилия, имя, отчество)}

проживающий (ая) по адресу:         ^{______________________________________________________________}

                                                                                   ^{(адрес фактического проживания)}

зарегистрированный (ая) по адресу:         ^{________________________________________________________}

                                                                                                                         ^{(адрес места регистрации)}

паспорт: серия _____ номер_________ выдан_______________________________

                                                                                                                                ^{(кем и когда выдан)}

контактные телефоны: _______________________________________________,

прошу осуществить подготовку для принятия в свою семью ребенка, оставшегося без

 попечения родителей.     

Даю согласие на обработку персональных данных, проведение диагностики и психологического обследования семьи.

Дата заполнения                                                     Подпись________________